新型降糖药若无治疗2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ格外快录用《SGLT2药剂和GLP-1激素抑制放射治疗青少年2标准型乳癌的药理学实践范本》解读［J］. 当光华人民共和国临床医学自然科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学华西手术室

网络系统所作：李舍予，客座教授，硕士班研究工作生导师

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近百年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）药剂和胰高高皮质醇素样肽-1（GLP-1）激素抑制作为两种新标准型降糖药剂，被多项大样本除此以外临床试有效性实其独立于降糖作用的缺血性及肺脏管控作用。在此背景下，BMJ杂志社、该协会范本制定机构MAGIC确凿生态基金可能会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学华西手术室独自发起针对全球2标准型乳癌高皮质醇的《SGLT2药剂和GLP-1激素抑制放射治疗青少年2标准型乳癌的药理学实践范本》（下述通称格外快录用）制定。该范本依据BMJ格外快录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以高皮质醇内涵为范本格外有利于，召集来自全球十余个国家遗传性、胃内、临床医学自然科学、老年自然科学等药理学自然科学专业人士和方法学家编制药理学情况拟定就照护策略，并与该协会顶级确凿合成制作组获取最佳循证自然科学确凿。该范本的高度图形的确凿和录用呈现方法为药理学实践当中的医患共同各项政策获取了可能，而这些方法和人性化药理学的各项政策模式帕可能对我国临床医学牙医的2标准型乳癌就照护获取务实的尽力。

1、格外快录用对SGLT-2药剂和GLP-1激素抑制使用的提议

本格外快录用适使用药理学牙医接就诊青少年2标准型乳癌高皮质醇时，重新考虑是否是开幕SGLT-2药剂和GLP-1激素抑制的药理学场景。在格外快录用当中，这两种药剂的可选择以后依赖于高皮质醇或糖类氧水平，而在于水平线缺血性及肺脏结核病几赴援，根据高皮质醇5年近百频发缺血性、肺脏结核病及死亡几赴援顺利进行得出结论，有利于判断用药。格外快录用强调，应该应该制做经本地资料有效性的受限制药理学须要的2标准型乳癌几赴援得出结论数学模标准型顺利进行水平线个人信息安全（例如我国可参看China-PAR数学模标准型）。而当未适合的几赴援得出结论数学模标准型或数学模标准型不可用（如China-PAR数学模标准型量度较为适合于，如无方法尽力不能在门就诊场景采用）时，格外快录用根据药理学牙医习惯，制定了简化原版几赴援的单。

无为基础缺血性及慢性肺脏病，且心胃危险性诱因相当多（不非常少3个）

无为基础缺血性及慢性肺脏病，且心胃危险性诱因较大（3个以上）

已就病症为基础缺血性（均限于冠心病或卒当中），且无慢性肺脏病〔均限于估算胃小球滤过赴援（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便胃脏排泄赴援≥30 mg/24 h或大便胃脏肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已就病症慢性肺脏病，且无缺血性

同时就病症缺血性和慢性肺脏病

心胃危险性诱因均限于低收入（岁数>60岁）、男性、高危族韩裔（亚韩裔、非洲韩裔和西班牙韩裔）、缺血性或肺脏结核病家族史、早就吸烟、腹水异常、高皮质醇高度集中不即使如此及皮质醇高度集中不即使如此。其当中腹水、高皮质醇和皮质醇高度集中不即使如此可参看如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）6.5%为高皮质醇高度集中不即使如此，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇高度集中不即使如此。

格外快录用对于无为基础缺血性及慢性肺脏病的2标准型乳癌高皮质醇根据是否是非常少3个心胃结核病危险性诱因顺利进行界定：≤3个心胃危险性诱因的分组排斥于那些具有最低心胃几赴援的2标准型乳癌高皮质醇，而>3个危险性诱因的分组格外排斥于那些心胃几赴援高于最低几赴援，却低于心胃结核病二级公共卫生的高皮质醇。

在证实人群后，格外快录用分别给出5条录用意愿：

在无为基础缺血性及慢性肺脏病且心胃危险性诱因相当多的2标准型乳癌高皮质醇当中，在重新考虑是否是加用SGLT-2药剂或GLP-1激素抑制时，应该与高皮质醇适当探讨其几赴援和受惠，但不这两项录用SGLT-2药剂或GLP-1激素抑制（较弱录用）。

在无为基础缺血性及慢性肺脏病且心胃危险性诱因较大的2标准型乳癌高皮质醇当中，应该与高皮质醇适当探讨几赴援和受惠，录用重新考虑使用SGLT-2药剂（较弱录用），而不这两项录用GLP-1激素抑制（较弱录用）。

在精神病缺血性或肺脏为基础结核病之一（而非同时患缺血性或慢性肺脏病）的高皮质醇当中，应该与高皮质醇适当探讨几赴援和受惠，录用重新考虑使用SGLT-2药剂或GLP-1激素抑制之一（较弱录用）。

在同时精神病缺血性及肺脏为基础结核病的高皮质醇当中，这两项录用SGLT-2药剂（强录用），在与高皮质醇适当探讨几赴援和受惠后，也可录用重新考虑使用GLP-1激素抑制（较弱录用）。

当高皮质醇需要在SGLT-2药剂和GLP-1激素抑制之间作出可选择时，重新难以实现GLP-1激素抑制的几赴援及受惠，尤其是其给高皮质醇所造成的使用负担（现有我国主要医保付以内的GLP-1激素抑制多为每日1~2次皮下注射），格外排斥于使用SGLT-2药剂，但该决定都只须要在与高皮质醇适当探讨几赴援和受惠后作出（较弱录用）。

“强录用”指阻挠（这里指两种新标准型降糖药剂）所带给的几赴援和受惠的关联较为明确，轻微支持用药（或不用药），在大多数情形下大多数高皮质醇均可能会可选择使用（或不使用）该阻挠。这时，药理学牙医均需要简单介绍用药的借此、几赴援和受惠以及需注意即可。均当药理学牙医发现一些特殊情形，或高皮质醇尤其提出一些适当的顾虑时，可能不采纳该录用意愿。

“较弱录用”则指阻挠所带给的几赴援和受惠并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些高皮质醇对终末期胃病慢性胃结石的境遇静止状态尤其不能接受，而对死亡的接受程度反而格外高。同时另一些高皮质醇则相反。这种关联被称之为高皮质醇的观念或偏好。这时，须要药理学牙医将药剂的几赴援和受惠个人信息适当地告知高皮质醇，使其在牙医的指导下信念地作出符合自己决定。这一过程被称之为医患共同各项政策——牙医在这一过程当中除了关注高皮质醇的各项政策本身，即刻要严肃询问高皮质醇作出这一各项政策的理由，确保高皮质醇作出的各项政策适当信念，而非基于不适当个人信息或特殊情绪。

SGLT-2 药剂和 GLP-1 激素抑制药理学应该用路径

2、药理学牙医如何顺利进行药理学各项政策 当药理学牙医重新考虑是否是在青少年2标准型乳癌高皮质醇当中加用SGLT-2药剂或GLP-1激素抑制当中的一种时——尤其是当高皮质醇高度集中不佳，或病情出现变化时（如新就病症了冠心病或发现大便胃脏排泄赴援增加或eGFR下降）——药理学牙医应该适当重新考虑开幕这两种药剂的几赴援和受惠。受惠方面： （1）SGLT-2药剂对高皮质醇所带给的受惠均限于死亡、非被害性心肌梗死、胃衰竭（须要胃结石）、因脑出血开刀和不堪重负高高皮质醇的几赴援降低，同时可能带给近百2 kg的体恒星质量下降。 （2）GLP-1激素抑制的受惠与SGLT-2药剂相似，但对脑出血开刀的管控较较弱，而格外可能减少非被害性卒当中的几赴援，体恒星质量超过减少分之一1.5 kg，境遇恒星质量也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2药剂也可能导致生殖道病毒几赴援成倍增加，男性生殖道病毒一般来说为龟头炎，而在女性为阴道炎。 药理学牙医应该适当评估使用该药剂后频发生殖道病毒的几赴援，并提前回避公共卫生措施。 例如保持每天不少于1次的可能会阴部清洁。 如果频发疑似生殖道病毒的表现，不亚于，应该适时到手术室就就诊。 （2）使用SGLT-2药剂的高皮质醇也有相当大的几赴援频发乳癌肾结石酸当中毒。 应该注意SGLT-2药剂之外的肾结石或肾结石酸当中毒，高皮质醇高皮质醇一般来说无轻微下降（随机高皮质醇<13.9 mmol/L），如经适时处理，一般不可能会造成不堪重负损害。 但应该注意提醒高皮质醇因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据情形重新考虑是否是需要暂停SGLT-2药剂的使用，或适当监测血清β羟丁酸或大便酮水平，不能因高皮质醇不高而排除肾结石的可能性。 一旦频发血酮或大便酮下降，则根据情形回避必要的处理措施，保障高皮质醇基本的碳水化合若无营养。 但在重新难以实现SGLT-2药剂之外肾结石或肾结石酸当中毒频发几赴援很低，且很少造成不堪重负后果，因此对于大多数低几赴援高皮质醇无需要减少SGLT-2药剂的使用。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2药剂可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高皮质醇增加截肢的几赴援，但在本格外快录用之外的系统赞誉当中并未得到证实，现有尚不足以影响药理学各项政策。 （4）2标准型乳癌高皮质醇使用GLP-1激素抑制的主要顾虑为频发不能耐受的不堪重负胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素抑制之外胃肠道不良重排该可能通过减少进食，进而改善高皮质醇减重和降糖的疗效，但药理学牙医在消除高皮质醇对用药后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视影响高皮质醇境遇恒星质量的胃肠道不良重排该，这些不适对于部分高皮质醇可能造成比乳癌本身格外大的痛苦。 （5）格外快录用当中GLP-1激素抑制的录用位置略低于SGLT-2药剂的 一个不可忽视原因是由于皮下注射所致的使用负担。 本格外快录用在平衡几赴援和受惠时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1激素抑制顺利进行的。 每周1次皮下注射可能会可相当大减少2标准型乳癌高皮质醇对皮下注射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在高皮质醇当中存在高度异质性，具体内容各项政策时应该在适当了解高皮质醇的想法后独自作出各项政策。 （6）以往研究工作曾提出GLP-1激素抑制可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道结核病和胃上腺滤泡细胞癌的几赴援增加有关，但这些不良事件频发赴援很低，且未被除此以外系统赞誉证实。 3、如何使用格外快录用

格外快录用的网页原版针对药理学牙医不均获取了图形总结方法（visual summary），还获取了使用医患共同各项政策的MATCH-IT交互方法（）。药理学牙医在当初向高皮质醇录用SGLT-2药剂或GLP-1激素抑制时，可以通过MATCH-IT交互方法格外快查阅范本录用意愿及其依据。这些方法抽象简洁，药理学牙医使用时不应该像阅读传统习俗范本一样，须要把具体内容的录用内容及高皮质醇潜在的几赴援和受惠烂熟于心，而后再顺利进行药理学实践。这些方法尤其适合从事非乳癌专科的临床医学牙医和普通内科牙医。

当药理学牙医在门就诊或手术室接就诊某一高皮质醇时，首先确切目标人群形态学，随后定位到对应该的录用条目。药理学牙医可以格外快阅读针对该高皮质醇的录用意愿，如须要顺利进行医患共同各项政策可以双击上头的确凿资料（evidence profiles），查看使用或使用这两种药剂之一所对应该分析方法的几赴援和受惠。随后的核心内容重新考虑（individual consideration）当中均限于了关键性实践应将（practice issue），认为药理学牙医在使用当中的具体内容需注意和使用小技巧。如希望通过该格外快录用顺利进行医患共同各项政策，还可以有利于双击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利进行范本查阅。该平台可以查阅范本正文，其当中的研究工作确凿（research evidence）方法可以获取完整的确凿资料。而各项政策辅助（decision aids）方法可以尽力高皮质醇格外快格外容易的阐释其是否是开幕药剂所带给的几赴援和受惠，增加医患沟通效赴援，使在门就诊就诊间或手术室床旁实现乳癌用药的医患共同各项政策成为可能。

4、如何当做糖类氧和高皮质醇高度集中 该格外快录用和近百年来多项药理学实践范本当中所采用的“基于水平线几赴援的各项政策模式”当中，糖类氧和高皮质醇监测带给的尽力非常依赖于。在该格外快录用当中，高皮质醇高度集中不十分满意均作为心胃结核病的危险性诱因之一，使用界定无为基础缺血性及慢性肺脏病高皮质醇的水平线几赴援形态学。那么，糖类氧和高皮质醇高度集中是否是就不不可忽视了呢？这个情况要从两方面问。 一方面，糖类氧“达标”（或称达到核心内容高度集中目标）作为乳癌放射治疗方案可选择依据的地位可能被频发变化了。糖类氧近百年来已成为乳癌管理当中最稳定重排该高皮质醇依然高度集中的不可忽视替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是高皮质醇不可忽视的起始站（patient-important outcome，PIO），均当缺乏PIO时才可能会利用替代起始站顺利进行药理学各项政策。随着大量乳癌缺血性窘迫研究工作（CVOT）结果的公布，SGLT-2药剂和GLP-1激素抑制有数大量PIO的确凿，且并未发现糖类氧或其他高度集中测试方法对其疗效存在相当大影响。因此，现有所采用的“基于水平线几赴援”的放射治疗策略在循证自然科学上相比基于糖类氧的各项政策格外为简单。如果从历史的自认当做乳癌的监测测试方法，从过去的大便糖、；也高皮质醇到现在的糖类氧，其药理学意义均具有后续。这些替代起始站的内涵本身是自然科学研究工作根据其与PIO的之外性等同于的，而随着进化对自然科学和生若无学认识的不断加深，这些替代测试方法将不断递归，直到PIO可以直接指导药理学各项政策。药理学牙医和高皮质醇应该随时意识到2标准型乳癌的放射治疗借此是通过公共卫生胃癌改善高皮质醇的境遇恒星质量，拉长高皮质醇寿命，高皮质醇高度集中本身均是一种技术手段，而并非2标准型乳癌的放射治疗借此。 另一方面，PIO为定位的药理学各项政策现阶段可以让糖类氧退出历史舞台吗？谜题显然是否是定的。本格外快录用当中，均重新难以实现缺血性、脑血管、脑出血和肺脏等替代起始站，而并未重新难以实现乳癌的神经损害、眼底损害、乳癌之外病毒和乳癌的急性胃癌。这些乳癌胃癌的防治并非不不可忽视，但仍缺乏一些PIO定位的确凿，而在该格外快录用当中无法体现。重新难以实现缺血性及慢性肺脏病为乳癌最不可忽视的结核病负担缺少，在根据该格外快录用开幕或不开幕SGLT-2药剂和GLP-1激素抑制后，仍需要检查糖类氧和高皮质醇高度集中情形，并参看其他药理学实践范本是否是开幕其他降糖药剂或胰岛素。 5、其他用药需注意 格外快录用还介绍了其他实践应将（practice issue）。例如，使用SGLT-2药剂时可重新考虑多饮水，以不必要消化不良和公共卫生脱水。根据旧金山药品药品监督管理局（FDA）审核规定，先为列净不应该使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高皮质醇，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高皮质醇。如高皮质醇有数胃功能衰竭或已在接受胃结石则不应该继续使用SGLT-2药剂。GLP-1激素抑制应该注意在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃下述保存）。 SGLT-2药剂和GLP-1激素抑制单独使用均不引起低高皮质醇，但如与其他存在低高皮质醇几赴援的药剂（如胰岛素或磺脲类）联用时可能可能会有低高皮质醇几赴援。因此，在高皮质醇达标或接近百达标的2标准型乳癌高皮质醇当中开幕两种药剂之一，则应该注意将有潜在低高皮质醇几赴援药剂的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2药剂和GLP-1激素抑制可以有效降低青少年2标准型乳癌高皮质醇的缺血性及慢性肺脏病几赴援，但也存在潜在的几赴援和用药负担。药理学牙医应该适当重新考虑高皮质醇的实际情形及适当偏好，共同制定符合高皮质醇的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2药剂和GLP-1激素抑制放射治疗青少年2标准型乳癌的药理学实践范本》BMJ格外快录用为我国临床医学牙医在药理学实践当中制做这两种药剂获取参看，并可作为医患共同各项政策的辅助方法。

专业人士简介

李舍予，自然科学博士，四川大学华西手术室遗传性代谢科客座教授，硕士班研究工作生导师。四川学术和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学华西手术室当光华人民共和国循证自然科学当中心循证赞誉与格外快范本研究工作室副所长/当光华人民共和国MAGIC当中心执行负责人，当光华乳癌学可能会高血压与乳癌学组主任，四川公共卫生自然科学可能会遗传性代谢性结核病预防分可能会副所长主任，四川自然科学可能会心身自然科学专委可能会主任，四川牙医协可能会遗传性代谢科牙医分可能会秘书，四川医促可能会胃上腺及甲状旁腺结核病专委可能会常务主任，四川医促可能会乳癌及代谢性结核病专委可能会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文医学期刊副理事长，《当光华人民共和国临床医学自然科学》杂志青年副理事长，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中英文医学期刊审稿人。主持国家自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所作或网络系统所作在BMJ、Diabetes Care等国内外医学期刊发表论文数十篇，曾作为药理学副主席牵头制定该协会乳癌药理学实践范本。

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编辑 | 张小龙